为进一步规范定点医疗机构的医疗服务行为，加强职工医疗住院管理，防止和查处各类违规行为，保证我局职工医疗保险基金运行安全，维护参保人正当权益，结合我局医疗保险工作实际，制定本认定标准及处理规定。
一、违规行为种类
（一）挂床住院
（二）冒名顶替住院
（三）分解住院
（四）过度医疗
（五）降低标准住院
（六）推诿拒收病人
（七）其他违规行为
二、认定标准
（一）挂床住院
稽核人员在检查时发现参保患者不在医院且符合下列情况之一者，视为挂床住院：
1.上午八点到下午五点，晚上九点到次日上午八点期间，没有办理请假手续但病人不在医院的（请假批准手续为：有经主治医生、护士长、科主任批准签字，当班医护有交班记录，并限定请假时间8小时以内）；住院病人需到上级医院进一步确诊的除外，但必须提供外诊相关病历资料并在病程记录上进行记载。
2.住院病人入院48小时内，病历资料缺入院记录、首次病程录、长期医嘱以及临时医嘱等项目中任意一项的。
3.参保病人在住院期间无固定床位的，或与其他人共用床位以及与主管医生、护士及病人提供的床位号不相符的。
4.参保病人入院后，定点医疗机构在48小时内未及时将病人相关信息登记上传至医保数据信息系统，且未按医保规定办理相关手续的。
5.病人已经出院，定点医疗机构无正当理由未能及时办理出院手续的，或病人已办理出院手续，但在24小时内未上传出院信息数据的。
6.参保病人住院期间在单位上班或回家休养的。
7.病人单次住院期间，总的请假次数超过三次的，或住院科室一天中请假人数超过该科室总人次的五分之一的，超出部分记为挂床住院。
8.其他可以认定挂床住院的行为。
（二）冒名顶替住院
符合下列情况之一的，视为冒名顶替住院：
1.使用他人铁路医保证卡住院的。
2.伪造铁路医保证卡住院的。
3.未完整提供铁路《医疗保险手册》、医疗保险卡住院的。
4.其它冒名顶替住院的行为。
（三）分解住院
符合下列情况之一的，视为分解住院：
1.参保人员住在同一所医院，因转科治疗重新办理入院手续的。
2.参保人员住在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续或短暂间隔重新办理入院手续的。
3.定点医疗机构让不符合出院标准的参保人员出院再重新入院或假出入院。
4.参保人员出院后，原则上15日内在非急诊或常规疗程安排情况下因同一种主要疾病又入住同一所医院的。
5.参保人员出院后，原则上15日内在非急诊情况下因同一种主要疾病又入住其他定点医院的（算前一次出院医院分解住院）。
6.其它属于分解住院的行为。
（四）过度医疗
符合下列情况之一的，视为过度医疗：
1.违反临床用药常规和联合用药原则不合理或超范围、超剂量的用药，或有意使用昂贵药品。
2.不合理或超常规使用一次性耗材，或有意使用昂贵一次性耗材。
3.做与本次住院疾病无关且非住院常规的辅助检查，或能够一次确诊却重复使用各种设备诊查同种疾病，或有意选择费用高的辅助检查。
4.不具备手术指征的手术治疗，频繁进行同一种处置（静点或肌注药物、抢救、血气分析、抽取积液等特殊操作除外）
5.其他过度医疗行为的。
（五）降低标准住院
符合下列情况之一的，视为降低标准住院：
1.门诊常见病可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的。
2.病人在院期间只做检查和简单治疗，明显没有达到入院条件的。
3.向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。
4.病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的。
5.其他降低标准住院的。
（六）推诿拒收病人
符合下列情况之一的，视为推诿拒收病人：
1.违反首诊负责制，推诿拒收符合入院标准可在本院住院治疗病人的。
2.具备医疗条件可在本院治疗却要求病人转院的。
3.其他推诿拒收病人的。
（七）其他违规行为
以下违规行为的认定以职工、家属投诉、举报或稽核人员查实为准。
1.采用虚假宣传，擅自减少起付标准或以现金返还等方式诱导参保人住院的诱导住院行为。
2.未达出院标准强行要求患者出院的降低出院标准行为（以《临床诊疗指南》规定的出院标准为依据）。
3.将非医保药品、物品或诊疗项目串换成医保范围内药品及诊疗项目的串换药品及诊疗项目行为。
4.违反物价部门制定的医疗服务价格标准多收费或分解收费项目、多报虚报冒领、重复收费等违规收费的行为。
5.定点医疗机构医务人员“搭车”用药、诊查的搭车诊疗行为。
6.故意回避审批程序或审批手续把关不严的，将工伤、交通意外事故、自杀自残、酗酒、斗殴等非医保范围按医保收治住院的超医保范围医疗行为。
7.未事先取得参保人员及家属同意并签字使用基本医疗保险规定范围以外的药品或实施规定范围以外检查、治疗，造成实际报销比例偏低，被病人及家属投诉的超医保范围诊疗行为。
8.医务人员曲解铁路医保政策，不积极解决问题，引发矛盾的曲解政策行为。
9.其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范等行为。
三、处理规定
依照《社会保险法》、医疗保险相关政策及定点医疗机构管理服务协议等规定，对违规行为给予如下处理，并予以通报批评，纳入年底质量保证金的考核：
（一）对挂床住院、冒名顶替住院、分解住院的，医保基金拒绝支付该病例发生的医疗费用，另按定额（属单病种清算的按违规金额）的10倍予以罚款。
（二）对过度医疗的，按违规金额的2倍予以罚款。
（三）对降低入院标准收入院治疗和降低出院标准未治愈出院的，按定额（属单病种清算的按违规金额）的4倍予以罚款。
（四）对违规收费、串换药品及诊疗项目、搭车诊疗的，医保基金拒绝支付该病例发生的医疗费用，另按违规金额的10倍予以罚款。
（五）对超医保范围医疗的，医保基金拒绝支付该病例发生的医疗费用。
（六）对超医保范围诊疗的，处以超医保范围诊疗金额2倍的罚款。
（七）对诱导住院、推诿拒收病人、曲解政策的，处以罚款1000元/例。
