每当得知某位抗凝患者出院后出现出血或者栓塞的时候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他们的遭遇，一方面是自责，自责没有让他们更熟练的掌握华法林抗凝治疗。每当有换瓣的患者出院的时候，我门都会把这位"朋友"详细地介绍给他们，交给他们一张注意事项单，上面记载了华法林的作用、特性、以及如何根据PT-INR来调整剂量。华法林使用是否得当，与延长预期寿命及提高生活质量有着极密切的关系。下面，根据本人现有的经验，试着谈谈华法林的抗凝治疗中常见的问题。
1、华法林是什么？
它是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。通过抑制维生素K参与的凝血因子II、VII、IX、X的在肝脏的合成，从而达到抗凝作用。
2、哪些患者需要华法林抗凝治疗？
心外科应用华法林抗凝治疗最多的就是心脏瓣膜置换术后的患者，当然还有一些患者，如房颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞等。
3、我要服用华法林多久？
对于换瓣术的患者，如果植入的是机械瓣，需终生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3个月；若合并心房纤颤，则无论是机械瓣还是生物瓣都需要长期抗凝。
4、抗凝强度多少才合适？
美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣使用机械瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；其它瓣膜置换的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。但国内学者对中国人群做了大量的研究，发现国人即使在稍低的抗凝条件下也不增加血栓栓塞的风险，反而在抗凝过程中出现出血增多的风险。根据个人的经验，对心脏外科换瓣术后的抗凝治疗建议如下：单纯行主动脉瓣机械瓣置换的患者，INR应该保持在1.5-2.0；单纯行二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣机械瓣，INR应该保持在1.8-2.5；单纯三尖瓣机械瓣置换，INR应该保持在2.0-2.5。生物瓣置换但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。总得来说主动脉瓣置换、二尖瓣置换、三尖瓣置换抗凝要求依次略增高；瓣膜成形换、生物瓣、机械瓣抗凝要求依次略增高；房颤的患者抗凝要求略高于非房颤患者。
5、如何进行抗凝剂量调节？
在患者住院期间，医生都会隔天或者每日对患者进行抽血检查，并根据凝血酶原时间／国际标准化比值(PT-INR）为患者进行调整华法林剂量。另外，还可以进行华法林基因监测，就可以更加个体化的进行华法林初始化的剂量选择及指导之后的抗凝。大多数患者在出院前可以达到一个相对稳定、合适的INR值。告知患者出院时口服华法林用量及当前INR值。
出院当天患者即按照主管医生交代的华法林剂量继续抗凝，一般建议每日固定时间服药，尽量避免与其他药物、食物同食服用，我们建议每天下午5点左右服用，这样形成习惯不容易忘记，这里说的固定时间也不是说正好就必须5点服用，前后几小时是不影响的。
目前市面上的华法林基本上有两种，一种是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林(Warfarin)。市场上常见的是蓝色的3mg片剂。建议长期口服其中一种，不要随意的变换厂家，并且备好一定存量的药物，以防断货，如确实需要变换厂家，一定要记住是"剂量"一致，而不是"片数"一致，并且在更换厂家之后的短期内进行较多次的INR检测（因为更换厂家之后发生出血意外的并不少见）。
出院3个月内建议每周至少进行一次INR检测（因为这时候还不太稳定）,3-6月时改2周1次，6月﹣1年时1月1次，1年后1月1次至终生；对于那些3个月、半年甚至几年都不进行INR检测的患者，是要进行严肃的批评的，这是对生命的极度的不负责任。
在拿到检测结果后，报告单上会明确标出INR的数值（如INR:1.90)，这样就可以根据它来调整华法林用量了。一般情况下以四分之一片为单位进行加量或者减量，比方说二尖瓣机械瓣置换术的INR要求为1.8-2.5，口服1片华法林的情况下，此次INR:1.90正好在这个范围里面，那么就不需要调整剂量了，继按照原来的剂量抗凝；如此次INR为1.4，那么从当天晚上开始口服1片＋四分之一片＝1.25片；如此次INR为2.8，那么当天晚上开始口服1﹣四分之一片＝0.75片；对于INR大于3.0的情况，当天晚上停用华法林，第二天再次化验，进行调整；对于INR大于4.0的情况，因为有自发性出血的风险，最好在医院注射5-10mg维生素K进行拮抗，第二天再次化验，进行调整。以上是比较客观的根据数值调整。稍有经验的医生及患者就知道，调整华法林剂量常常还要结合INR的变化趋势，如果INR在持续的上升或者下降趋势，虽然INR在正常范围内也要调整剂量。这些学习起来并不难，几次化验下来就会掌握了。当然，当你无法判断时别忘了可以咨询你的医生。
6、漏服了怎么办？
不要紧！偶尔漏了一天，一般不建议将漏服的剂量在后一天"补上"。如果漏服多日，应立即重新开始抗凝治疗，开头1、2天可适当加量，更重要的是要同时严密监测（一周2、3次）INR変化直至达标。
7、华法林抗凝的影响因素？
人的因素：作用于人体受很多因素的影响，如个人的体重、体质、身体疾病状况等。体重大华法林需要量一般较大；体质就要提到人体的两个重要的酶(VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异；疾病状况如肝功能不全的患者华法林代谢相对会变慢，可能需相应减量。
食物因素：大量进食富含维生素K的食物肯定是会对华法林产生影响的，确切的说是减弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也无需太在意；但是要避免一段时间疯狂吃蔬菜、水果，过一段又每天鱼呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。
药物因素：药物的相互影响非常复杂，总的分为两类，一类增强华法林作用，一类减弱。在临床工作中，增强华法林作用的药物比较多，对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等解热镇痛消炎药，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状、止痛等药物，很多感冒药中都含有此类成分；抗心律失常药物胺碘酮具有很明显的增强华法林作用；广谱抗生素也具有类似作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。
8、华法林抗凝期间要做其他部位手术怎么办？
首先，手术前评估该手术出现因口服华法林而出血的风险有多大，再评估因停用华法林而出现栓塞的风险有多大，相互比较，决定是否要停用华法林。如一些较浅表组织，血供不那么丰富、创面小的组织，如拔牙、浅表清创等，容易通过压迫等止血，即使出血也危害不那么大的手术，就不一定要停用华法林了。那么对于那些大手术，如颅脑手术、胸、腹、盆等深部组织手术，有时出血就很不乐观了。对于这些出血容许度低的手术，建议手术前3-5天开始停用华法林，改用低分子肝素替代，一般为3075U每12小时一次，手术前12小时停用，术后根据手术区出血停止后开始应用低分子肝素3075U每12小时一次，同时开始服用华法林，监测INR达到目标值，再停用低分子肝素。当然如果遇到急诊手术的，就只能临时用维生素K了。
通过上面的讲解，您一定对华法林有了更加全面和正确的认识。今后在抗凝治疗中，如果有任何问题，请与我们联系，一定为您送上最贴心的服务。
