世界肝炎日科普--丙肝的医院感染防控
作者：吴昊
2023年7月28日是第13个“世界肝炎日”，我国提出了“坚持早预防，加强检测发现，规范抗病毒治疗”的宣传主题。病毒性肝炎传染性强，传播途径复杂，感染率高，呈世界范围流行，是全球重要的公共卫生问题。疫苗是预防病毒性肝炎的有力武器，目前我国唯有丙型病毒性肝炎没有针对性疫苗，今天借“世界肝炎日”为契机，给大家分享一下丙型病毒性肝炎医院感染防控的相关知识。
一、什么是丙肝
丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）引起的以肝损伤为主的传染性疾病,根据其发病情况，分为急性丙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎2种。其中，急性丙型病毒性肝炎患者中约有75%-85%会发展为慢性丙型病毒性肝炎，可导致慢性肝炎、肝纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，是严重威胁人民健康的公共卫生问题。
二、丙肝的传播途径
丙型病毒性肝炎是一种主要经血液、不安全注射和性接触传播的疾病，与乙型病毒性肝 炎（HBV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）在医院内的传播途径一致，主要是通过患者使用未经规范消毒或灭菌的内镜、牙科器械、注射器、注射针头、血液透析机，医务人员在诊疗、护理、处置等操作过程中的职业暴露，忽视手卫生等传播。
三、为什么着重强调丙肝的医院感染防控
丙肝感染者发病隐匿，大多数丙肝感染者无症状或症状较轻，且常规体检项目中未包含HCV相关筛查，造成我国HCV感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，而未被诊断的慢性HCV感染者作为隐匿性传染源，增加了医务人员暴露的风险，医务人员HCV感染是医院感染防控的重要任务之一。
四、丙肝的医院感染防控措施
（一）丙肝患者的筛查
医源性感染是HCV传播的重要途径之一，早筛查（发现）、早诊断、早治疗是阻断HCV传播的关键措施作用，应当在医疗机构内开展对高危人群等相关人员的普遍筛查。
1.筛查人群：
1.1 高危人群：
a 有静脉药瘾史者；
b 有职业或其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致的针刺伤史者；
c 有医源性暴露史，包括手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官或组织移植者；
d 有高危性行为史，如多个性伴、男男同性恋者；
E HCV感染者的性伴及家庭成员；
f HIV感染者及其性伴；
g HCV感染母亲所生的子女；
h 破损皮肤和赫膜被HCV感染者血液污染者；
i 有输血或应用血液制品史者（主要是1993年前有过输血或应用血制品者）
j 1996年前的供血浆者。
1.2 准备进行特殊或侵人性医疗操作的人群，包括：
a 输血或应用血制品者；
b 各种有创导管及其他有创介入诊疗者；
c 内镜如胃镜、肠镜、气管镜、膀肤镜等检查者；
d 血液透析人群。
1.3 肝脏生化检测不明原因异常者，如ALT升高、胆红素升高。
1.4 医疗机构拟从事明确有经血传播或针刺传播风险操作的工作人员。
2.筛查时机与项目：
2.1 HCV感染高危人群应及早筛查。
2.2 进行特殊或侵人性医疗操作（包括手术）前。
2.3 长期注射用药者需要定期筛查。
2.4 维持性血液透析患者每半年筛查一次。转换血液透析中心或透析过程中出现不明原因ALT升高者应及时筛查。
2.5 HCV感染母亲分娩的婴儿，应在出生18个月后检测抗—HCV，也可在出生1月后检测HCV RNA。
2.6 暴露于HCV的人群有医院传播危险的，如医务人员被污染的针具或锐器刺伤，应立即检测抗－HCV, 2—4周检测HCV RNA, 12周和24周应检测抗—HCV和肝脏生化。
2.7 急诊有创检查前，宜立即检测抗—HCV。
2.8 医疗卫生机构和体检机构宜在体检人员知情同意的前提下，将HCV相关检测纳入健康体检范畴。
3.筛查阳性患者的管理：
建立多部门协作的HCV感染筛查和转诊路径，形成闭环管理。首诊或主诊医生发现抗－HCV阳性者，应及时进行HCV RNA检测，没有条件检测的医疗机构，应适时转诊；HCV RNA阳性者应及时转至专科进行诊断评估，进行规范的抗病毒治疗；若暂不便转科者，可邀请专科医生会诊指导抗病毒治疗。
对于筛查结果为HCV RNA阳性患者，应按乙类传染病实行24h内传染病网络直报或传送传染病报告卡。发现 HCV医院感染暴发事件应严格按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求上报。
（二）严格执行安全用血措施
患者如有输血或使用血液制品，血液制品的来源和使用应严格按照国家的有关规范执行，健全临床用血管理制度，大力推行节约用血新技术。
（三）严格执行标准预防
标准预防措施包括手卫生，根据预期可能的暴露选择防护用品，以及安全注射。强调双向防护，既要预防感染性疾病由患者传至医务人员，又要防止感染性疾病从医务人员传给患
者。
（四）安全使用和处置锐器
锐器不能直接用手传递，尽量减少搬运，使用或处置前不要弯曲或破坏针头，针头与注射器在处理前不得用手分解针头，无需重新戴帽，使用过的针头应就地放入利器盒收集容器，利器盒的装量不要超过标示的装量或四分之三，公共区域的利器盒不能放在地上而应放在安全的地方，重视预防针刺伤设施的使用。
（五）加强血液净化中心管理
血液净化中心患者分区管理，规范实施感染监测，及时发现感染病例和隐患，确诊传染病病例应及时上报。
维持性血液透析患者抗－HCV、HCV RNA阳性者必须分区分机进行隔离透析，配备专用治疗车，护理人员相对固定；及时转诊或邀请专科医生进行诊断、评估及抗病毒治疗。自患者HCV RNA检测结果首次报告转阴之日起６个月内，患者应继续在隔离透析区透析，但应相对固定透析机位；患者透析日安排在该机位第一个进行透析。透析前后严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，严格按照医院感染管理要求对透析床单元进行清洁、消毒，更换相应的物品，并做好记录。期间应当监测其HCV RNA，直至达到治愈标准。监测HCV RNA持续阴性达到６个月以上，可安置于非隔离区进行透析；相对固定透析机位，合理安排血液透析顺序。透析结束后应当严格按照要求对透析机和透析床 单 元进行清洁、消毒。由隔离区转入非隔离区的患者应每６个月检测一次HCV RNA。
（六）暴露后应急处理程序
血液、体液暴露的黏膜应用流动水冲洗，包括眼结膜。如果有锐器伤伤口，暴露发生后，应立即用流动水冲洗暴露的伤口或非完整的皮肤，然后用消毒剂（碘伏或乙醇）对伤口进行消毒。局部处理后，及时上报医院相关部门。医务人员诊疗操作中发生职业暴露后，如明确暴露源为HCV感染者，建议暴露后医务人员按筛查时间进行抗－HCV和HCV RNA检测，如果HCV RNA阳性可以立即使用DAA进行抗病毒治疗，如果康—HCV和HCV RNA检测阴性，仍需定期复检，追踪管理。
（七）患者使用后的物品及器械处理
HCV为RNA病毒，抵抗力低，对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线等可使之失活。所有患者使用后的可复用的物品及器械，应按照《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技 术操作规范》进行处理。HCV阳性患者使用后的物品应按《医疗机构消毒技术规范》（WS／T 367—2012）相关要求进行处理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的废弃物品，应遵循《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理方法》的要求，进行分类及处置。
参考文献
[1] 中华预防医学会医院感染控制分会，中华医学会感染病学分会，中华预防医学会感染性疾病防控分会.中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南（2021年版）[J].中国感染控制杂志，2021,20（6）:487-493.
[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．丙型病毒性肝炎筛查及管理：WS/T 453－2014[S].北京：中国标准出版社，2014．
