作为患者在医院看完病，到结算处时偶尔会听到工作人员提到一个词——“无效主诊断”。相信很多人听到后都会一脸迷茫：“我患的疾病，医生给诊断错了吗？”、“为什么不能报销呢？”、“不会是工作人员故意为难我的吧？”。
其实，您不用担心。这既不是说您所患的疾病是“无效”的，也不是医院或医生的故意而为之。这主要是由医保相关部门制定的关于规范医保基金规范使用而制定的一套规则。下面，我们就来详细介绍关于“医保无效主诊断”的一些要求。
一、什么是“主诊断”？为什么它如此重要？
设想一下，如果您因为“胃溃疡”住院，医生在治疗期间发现您还合并有有“高血压”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，这些疾病在住院期间都进行了治疗。最后在出院时，医生需根据诊治情况选择一个确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）做为主要诊断。这个诊断往往是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的。
它就是这次诊疗过程的“主角”，它决定了以下两方面：
1、病种归属：本次住院主要治疗的疾病是什么。
2、医保结算：医保基金会根据该主诊断，结合DIP（按病种分值付费）或 DRG（诊断相关分组）的标准，向医院支付一笔结算费用。
简单来说，您所患的每一种疾病都会有一个对应的“价格表”。医保局根据住院的主诊断，按预设的“价格表”支付医院费用。
二、什么是“医保无效主诊断”？
“医保无效主诊断”指的是，医生对您所患的疾病诊断本身是真实且客观存在的，但对于医保结算时需要的“主诊断”，它是不符合条件的。是一个不被医保结算规则接受的、不合适的或被错误使用的主要诊断。
它往往是对于一个状态的描述，而不是一个需要消耗大量医疗资源去治疗的一个疾病。如果把主诊断比作“主角”，那无效主诊断就像是“群众演员”或“场景描述”，虽然存在，但不能领“主演”的薪酬。
常见的“医保无效主诊断”类型包括：
1、已经治愈的疾病
例如：患者因骨折入院，住院期间同时治疗了轻微的皮肤感染并很快治愈。出院时，骨折是消耗资源最多的主因，而皮肤感染已治愈，就不能作为主诊断。
2、入院时不存在，在住院期间新发生的并发症
例如：患者因“急性阑尾炎”入院手术，术后发生了“切口感染”。这个“切口感染”是本次住院的并发症，不能作为主诊断。主诊断仍然是“急性阑尾炎”。
3、症状、体征和异常检查结果，而非明确疾病
例如：“恶心”、“腹痛”、“腹泻”、“呕吐”。这些症状是疾病的临床表现，不是疾病的病因。医生需要追根溯源，抽丝剥茧，找到导致这些症状的根本原因（如“胃溃疡”、“慢性胆囊炎伴胆囊结石”等）作为主诊断。
4、某些特定的编码情况
例如：“恶性肿瘤个人史”、“其他疾病个人史”、“术后状态”、“分娩结局”“人工造口状态”、“陈旧性疾病或某种疾病的后遗”、“器官后天性缺失”等。这些疾病诊断往往指的是接受医疗服务时的健康状态，并非本次要治疗的疾病。医保结算清单填报规范中明确规定，在申请住院基金结算时，以上这些疾病作为主诊断来申请是无效的。
三、医保部门为什么要制定这些规则？
其实医保部门制定这些规则主要是为了确保医保基金公平、高效的使用，确保好钢用在刀刃上。
1、防止小病大养：如果因健康体检类疾病住院且费用能报销的话，就会占用大量的医疗资源，影响疑难危重病人的救治。
2、规范医疗行为：督促医生进行精准的诊断，而不是仅仅只停留在头痛医头，脚痛医脚的症状层面，尽量找到疾病的病因。
3、控制医疗费用不合理增长：避免医院通过选择不合适的、支付标准更高的主诊断来获取更多医保基金，确保医保基金的安全。
四、作为患者，我们该怎么办？
1、不必惊慌，主动沟通：如果被告知住院主诊断无效，先不要紧张。这并不代表您的治疗无效或者不给您报销医疗费用。请主动与您的主治医生或医院医保科沟通，了解具体原因。
2、理解并配合：医生会根据您的住院实际情况和医保相关规则，对主诊断进行调整，最终会选择一个最合适、最准确的做主诊断，这需要您理解和配合。
3、关注费用报销情况：主诊断调整的目的是为了让医保结算更规范，只要住院期间的治疗是合理、合规的，最终是不影响费用报销的。
“医保无效主诊断”是医保管理领域的一个专业术语，并不是对我们住院治疗的否定。它就像一把“尺子”，衡量着每次医疗行为与医保支付标准之间的匹配度。了解它，能够更好的帮助我们去理解医疗行为和医保结算之间的关系和运作，在遇到问题时也能更加从容地与医护人员沟通。
