作者：马艳美
1.异常子宫出血都包括哪些病？
异常子宫出血具体包括以下九类疾病：
2.出现异常子宫出血怎么治疗？
1）子宫内膜息肉
直径≤1cm的息肉若无症状，可观察随诊。对体积较大或有症状的息肉推荐宫腔镜指引下息肉摘除。息肉尤其是多发息肉的复发率较高，建议手术后应长期管理，应用复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或孕激素可减少复发风险；对无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变者可行子宫切除术。
2）子宫腺肌病
治疗视患者年龄、症状和有无生育要求决定， 分药物治疗和手术治疗。
治疗方案包括口服孕激素、COC，LNG-IUS，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）或促性腺激素释放激素拮抗剂。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周者可放置LNG-IUS。对子宫大小大于孕 8周的子宫腺肌病患者可予GnRH-a使子宫缩小后放置LNG-IUS。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3~6个月之后酌情行辅助生殖技术治疗。对于有生育要求的局限性子宫腺肌病患者，根据情况可选择子宫腺肌病病灶切除术。对于无生育要求患者，可行子宫内膜消融、高强度聚焦超声消融和射频消融术、子宫动脉栓塞术或子宫切除术等。
3）子宫平滑肌瘤
主要包括药物治疗和手术治疗。对月经过多、无生育需求的妇女 ，可选择COC、止血药 、非甾体类抗炎药 （NSAID）、LNG-IUS缓解症状或手术治疗。有生育要求者可采用GnRH-a、米非司酮治疗，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对于有贫血或压迫症状或怀疑肌瘤恶变者，通常建议手术治疗。
4）子宫内膜恶变和不典型增生
子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。无生育要求的患者首选子宫切除术。对年轻、 要求保留生育功能的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素治疗 ，也可应用GnRH-a和LNG-IUS，3~6个月后行病理检查决定下一步治疗方案。连续2次复查评估病变转阴后有生育要求者积极妊娠。暂时无生育要求者，可考虑放置 LNG-IUS，或定期使用孕激素保护子宫内膜。治疗9~12个月后子宫内膜不典型增生未逆转或有进展者，重新评估，必要时考虑子宫全切除术。推荐Lynch综合征高危患者在35~45岁或完成生育后实施降风险手术（子宫全切除+双侧输卵管-卵巢切除术）或采取降风险措施干预。子宫内膜恶性肿瘤则需至正规医院接受专业的治疗。
5）全身凝血相关疾病
治疗应与血液科和其他相关科室共同协商。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩法，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、COC也可能有帮助，必要时可考虑GnRH-a治疗。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在病情稳定后行手术治疗。
6）排卵障碍
治疗原则是止血，调整周期，促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、短效COC或高效合成孕激素子宫内膜萎缩法、诊断性刮宫。调整周期的方法包括后半周期孕激素治疗。短效COC主要适合于有避孕要求、痛经、月经过多、有高雄激素症状的妇女。对已完成生育、或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫切除术。促排卵治疗适用于无排卵要求生育的患者，可同时纠正AUB。对围绝经期AUB-O患者，经正规评估后可启动绝经期雌孕激素治疗，调整月经周期，同时防治雌激素缺乏的相关症状。
7）子宫内膜局部异常
常见原因包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常等。对此类疾病建议先行药物治疗 ，推荐的药物治疗顺序为 ：（1） LNG-IUS；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID（3）短效COC；（4） 孕激素子宫内膜萎缩治疗。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可行子宫内膜切除术。
8）医源性
指所有与医疗操作、用药相关的AUB，包括应用性激素、GnRH-a、放置宫内节育器或使用抗凝药物等。有关COC引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用。因放置宫内节育器所致的AUB-I，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗。应用抗抑郁药或抗凝药引起的出血可对症处理，必要时咨询专科医师。
9）其他病因
包括动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，也可能存在某些尚未阐明的因素。
动静脉畸形多表现为突然出现的大量子宫出血。有生育要求者，出血量不多可采用COC或期待疗法；对出血严重者，可采用选择性子宫动脉栓塞术。无生育要求者，可采用子宫切除术。
剖宫产术后子宫瘢痕缺损常表现为正常月经后的淋漓出血。无生育要求者使用COC治疗；药物治疗效果不佳，可考虑宫腔镜手术治疗。对于有生育要求者，手术治疗包括宫腔镜下、 宫腹腔镜联合、开腹或经阴道行子宫切口憩室及周围瘢痕切除修补术或子宫瘢痕折叠加固缝合术。
育龄期女性一旦出现异常子宫出血，千万不要大意，及时至正规医院妇科诊治，避免出现病情加重，甚至到不可挽回的地步！
