作者：风湿免疫科 李娟
见过血尿酸高到六百多的16岁少年，也见过痛风膝关节疼痛反复的31岁青年，还见过高尿酸血症多年猛然发现肾功能不全需要透析的35岁青年，亦见过一个双手痛风石满布的中年女性。高尿酸血症或痛风在大家周边已比比皆是，作为风湿免疫科的一名大夫，今天想和大家再谈谈高尿酸和痛风的那些事儿。
1、高尿酸的少年问：尿酸高就是痛风么？
——高尿酸血症和痛风的关系
尿酸是嘌呤的一种代谢产物，主要经肾脏排泄。体内一定量的尿酸可以参与维护机体的免疫防御能力、延长寿命，甚至降低发生帕金森病、阿尔兹海默病、多发性硬化及亨廷顿病的概率。高尿酸血症是指成人在正常嘌呤饮食情况下不分男女非同日两次空腹血尿酸水平超过420mol/l。高尿酸血症患者出现单钠尿酸盐晶体沉积导致关节炎（痛风性关节炎）、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风。也有学者仅将痛风性关节炎称为痛风。大概有约10%的高尿酸血症患者最终会发展为痛风。高尿酸血症患者突发足第一跖趾、踝、足背、膝等单关节红、肿、热、痛应考虑痛风可能，长期反复发作可逐渐累及上肢关节，可伴有痛风石形成。由高尿酸血症进展到痛风具体分期见下图。需要指出的是：高尿酸血症是痛风发作的重要基础，痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸不高。
高尿酸血症分期
2、少年又问：那高尿酸要治吗？
——药物降尿酸的时机和目标
以下情况的高尿酸血症是需要治疗。
药物降尿酸治疗的时机和目标（注：eGFR 估算肾小球滤过率；SUA 血尿酸）
3、35岁的青年问，我的肾功不全和高尿酸/痛风有关系么？
——高尿酸血症和痛风的危害
高尿酸除了可以引起关节的疼痛、痛风石形成，还可以形成泌尿系结石、引起痛风性肾病、尿毒症，刺激血管壁引起动脉粥样硬化，增加卒中风险，损伤胰腺β细胞导致胰岛素抵抗等。故容易合并高血压、高血脂、高血糖，它是心、脑血管病变的独立危险因素。
4、“我有多囊肾，这个和高尿酸相关么？”，那个膝关节痛的青年问。
——高尿酸血症的病因
除特发性血尿酸升高外，血液系统肿瘤、慢性肾功能不全、先天性代谢异常、中毒、药物等也可以引起血尿酸水平升高。
血尿酸升高类型 | 原因 |
尿酸生成过多 | 特发性、富含嘌呤饮食、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶（HPRT）缺乏症、5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢进症、溶血、淋巴增生性疾病、真红细胞增多症、银屑病、Paget′s病、糖原贮积症（Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型）、横纹肌溶解、运动、饮酒、肥胖。 |
尿酸排泄减少 | 特发性、肾功能不全、多囊肾病、糖尿病、尿崩症、高血压、饥饿性酮症、酸中毒（乳酸酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）、铅中毒、铍中毒、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能亢进、妊娠中毒症、巴特综合征、唐氏综合征、肉状瘤病、尿酸转运蛋白异常。 |
混合性机制 | 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛缩酶缺乏、饮酒、休克。 |
纠其机制上的原因，为尿酸生成的多或排泄的少，或二者兼之。其中生成可分为外源性尿酸（20%）及内源性尿酸（80%），前者主要是从食物中摄取，后者主要是正常生理过程中死亡核酸分解产生；而排出分为肾脏（2/3）排泄及肠道(1/3)排泄。怎么判断自己是哪一类呢？2种方法：低嘌呤饮食下，24小时尿尿酸定量＜600mg是尿酸排泄减少或尿酸产生过多与排泄减少共同存在；若＞600mg则是尿酸生成过多。正常嘌呤饮食下，24小时尿尿酸定量＞1000mg是尿酸生成过多；800-1000mg是临界水平；若＜600mg则是尿酸排泄不足。
影响尿酸代谢的常用药物
5、“那怎么治疗呢？”
非药物治疗和药物治疗：非药物治疗的总体原则是调整生活方式包括控制饮食、减少饮酒及肥胖者减轻体重；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。
痛风急性发作期：尽早抗炎镇痛治疗，迅速缓解症状；
痛风缓解期（间歇期及慢性痛风石病变期）：降尿酸为主，预防痛风再发作。注意降尿酸期间，血尿酸水平波动易诱发痛风急性发作，所以降尿酸药物应用要小剂量起始，缓慢滴定；且治疗期间可给予预防治疗，初始降尿酸的3-6个月，口服小剂量秋水仙碱（0.5mg 1-2次/天）或低剂量非甾体消炎药（洛索洛芬、美洛昔康、塞来昔布等），亦或小剂量泼尼松（5-10mg/d）。
6、那个满布痛风石的患者：痛风石要手术吗？
示例图：双能CT下的痛风石（浅绿色）
痛风石侵蚀骨骼、软骨和肌腱，造成关节畸形、关节功能障碍，压迫神经引起肢体麻木，压迫血管引起溃疡创面难以愈合。痛风石是储存尿酸盐的地方，会不断的向血液中释放尿酸盐，切除痛风石除了有助于恢复关节功能，还降低了身体尿酸盐负荷，有利于血尿酸控制。但痛风石往往与周围组织紧密附着，为尽可能清除痛风石需要将痛风石从肌腱等组织表面刮除，此过程会造成周围肌腱损伤，使得手术后关节功能永久性丧失。所以为了减少术后痛风复发，提高手术安全性，术前需做好充分准备。手术前将血尿酸控制达标，即血尿酸长期控制在300~360mol/l水平，可减少术后急性痛风性关节炎发作。如果将血尿酸稳定至300mol/l水平并且维持六个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小，手术难度和手术损伤将减轻。
若各位读者遇到大踇趾、踝关节或足背肿痛难忍的情况，怀疑痛风或有高尿酸血症时，请即时至风湿免疫科进一步排查、诊治。痛风的治疗贵在坚持。
参考文献：
1、中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)
2、痛风诊疗规范（中华医学会风湿病学分会，2022）
